• Yemek Borusu Hastalıkları ve Doğuştan Oluşum Bozuklukları

    Posted 08 Mart 2013 By alerjiyletanistim.com in Çocuk Sağlığı ve Eğitim With | No Comments Yemek Borusu Hastalıkları ve Doğuştan Oluşum Bozuklukları

    Yemek Borusu Hastalıkları ve Doğuştan Oluşum Bozuklukları

    YEMEK BORUSU HASTALIKLARI DOĞUŞTAN OLUŞUM BOZUKLUKLARI

    Şunları içerirler:

    — yemek borusu atrezisi, yani yemek borusunun tam oluşmaması (bir kesiklik bulunması);
    — yemek borusu-soluk borusu arası ilişkileri (yemek borusu-soluk borusu kısadevresi);
    — bazı büyük yemek boruları (yemek borusunun anormal genişlemesi);
    — doğuştan yemek borusu darlıkları (yemek borusu çapının yerel darlıkları);
    — kuraldışı bir durum olan doğuştan divertiküller,
    — kısa yemek borusu (kısa olan yemek borusu, bir bölümü zorunlu olarak göğüs boşluğu içinde ve diyafram deliği üstünde kalmış olan mideye açılır).

    Diyafram fıtığına bağlı, kas liflerinin iltihabı sonucu gelişen ikincil kısalıkları burada incelemeyeceğiz.
    Yemek borusu ve soluk borusunun embriyoda bir tek ve aynı borudan geliştikleri ve solunum yollarının bu borunun ön bölümünden çıkan tomurcuktan kökenini aldığı bilinirse, bu doğuştan oluşum bozuklukları daha kolay anlaşılır. Sözkonusu tek borunun ikiye ayrılması, embriyo yaşamının 5. haftasına doğru gerçekleşir.

    YEMEK BORUSU ATREZİSİ

    Yemek borusu atrezisi, yemek borusu boşluğunun belirli bir uzunluk boyunca tam kesikliğidir. Bu bölümde yemek borusunun yerini bir bağdokusu alır. Bazen yemek borusunun normal olan üst bölümü, soluk borusunun arka çeperine yapışık kör bir torba biçimindedir. Yemek borusunun atrezili bölüm altındaki bölümü ise, soluk borusu ya da bronşa açılmıştır.
    Bu oluşum bozukluğu her iki cinste aynı sıklıkla görülür. Ortalama 3300 doğumda bir, yemek borusu atrezisine raslamr.
    Bu anormalliğe özel hiçbir neden bulunama-mamıştır. Oluşum bozukluğu her yeni doğmuş çocukta sistemli olarak aranmalıdır. Çünkü hemen ameliyat gerektirir.
    Yemek borusunun alt ve üst uçlarının soluk borusuyla ilişkilerine göre, birçok anatomik tip ayırdedilir: En sık görüleni (hastaların yüzde 85 -9O’ı) üst bölümün kör, alt ucun ise sol bronşa açılmış olduğu durumdur.

    Nedenler

    Bu oluşum bozukluğunun nedenleri bilinmemekle birlikte, hastaların yüzde 25′inde kalp, sindirim sistemi, bazen de boşaltım sistemi oluşum bozukluklarıyla birliktedir.

    Teşhis Klinik belirtiler

    Geri kalan organları normal görünen yeni doğmuş çocukta, ağız ve yutakta toplanan bol ve köpüklü bir salya bulunması, yemek borusu atre-zisinden kuşkulandırabilir.

    Çocuk emzirildiğinde, ilk yutma denemesini. sütün ağza geri gelmesi, öksürük izler. Bu olaylar her beslenme denemesinde tekrarlar. Ayrıca, karın çoğunlukla şişkindir. Soluk borusu yemek borusunun alt ucuyla ilişkili olduğundan, mide havayla dolmuştur.

    Bu gibi belirtiler karşısında, yeni doğmuş çocuğun yemek borusundan bir mide borusu geçirilmeye çalışılarak teşhis doğrulanır. Boru, yemek borusunun atrezili bölümüne dayanıp kalır ve mideye inemez; bu da yemek borusunun tıkanıklığını doğrular.
    Tamamlayıcı muayeneler
    Bir göğüs cerrahisi kliniğinde yapılacak röntgen muayeneleri sözkonusudur. Amaç, daha önce konulmuş olan teşhisin doğrulanması değil, oluşum bozukluğunun anatomik tipinin saptanmasıdır. Bronşlara geçerse önemli bozukluklara yolaçma tehlikesi taşıyan baryum yutturulmaz; röntgende gittiği yer izlenen bir miktar lipiyodol (X ışınlarını tutan iyotlu madde) verilir. Ayrıca, tepkisel bir bronş-akciğer iltihabı olup olmadığını araştırmak için, akciğer filmi çekilir.

    Evrim

    Teşhis çok erken konmazsa, yemek borusu at-rezisi ölüme yolaçar. Buna karşılık, teşhis çabuk konursa, çocuk ameliyatla tedavi edilecek ve yemek borusu atrezisi tek başına bir oluşum bozukluğu olduğundan, yüzde 80-90 oranında iyileşme sağlanacaktır.

    Tedavi

    Amacı, yemek borusunun sürekliliğini sağlamak ve yemek borusu-soluk borusu arasında bulunabilecek bir ilişkiyi (kısadevreyi) kapatmaktır. Ancak çok iyi donatılmış merkezlerde, yeni doğmuş çocuğun ortaya koyduğu sorunlara alışık yeniden canlandırma uzmanları yardımıyla gerçekleştirilebilen güç bir ameliyattır. Doğum günü ya da en geç doğumu izleyen birkaç gün içinde yapılmalıdır.

    DOĞUŞTAN YEMEK BORUSU-SOLUK BORUSU ARASI İLİŞKİLER

    Yemek borusu-soluk borusu arası ilişkilerde (kısadevrelerde ya da îistüllerde) yemek borusu ve soluk borusu normal oluşmuştur; ama çoğunlukla göğüs boşluğunun üst bölümünde bulunan küçük bir açıklıkla birbirine bağlanmışlardır.
    Burada çok ender raslanan bir oluşum bozukluğu sözkonusudur; çünkü ancak 100 000 doğumda bir görülür. Hastalığın ciddiliği, teşhisin çok geç konmasından ötürüdür. Oluşumun mekanizması, doğuştan yemek borusu atrezisine yakındır.
    Teşhis Klinik belirtiler
    Klinik belirtiler her zaman çok belirgin değildir; bu yüzden bazen teşhiste geç kalınabilir.
    Yemekler sırasında beslenme tipine, besinin katı ya da sıvı oluşuna göre değişik biçimde ortaya çıkan öksürük nöbetleri sözkonusudur. Ama böyle bir ilişki olasılığını özellikle düşündüren şey, tekrarlayan akciğer hastalıklarıdır. Gerçekten, birkaç besin parçası yemek borusundan soluk borusuna geçer. Bir yandan refleks bir öksürüğe, öte yandan akciğer hastalığı biçiminde açığa çıkan bir akciğer enfeksiyonuna yolaçar.
    Tamamlayıcı muayeneler
    Teşhisin doğrulanmasına katkıları azdır. Gerçekten, ilişki deliği küçük olduğundan ve yemek borusu çeperinin yaptığı bir büklümle gizlendiğinden, çoğunlukla röntgen filminde ve yemek borusu içine bakma (özofagoskopi) muayenesinde görülmez.

    Evrim

    Oluşum bozukluğunun teşhisinin güçlüğü ve yolaçtığı akciğer ihtilatları nedeniyle evrim ciddidir.
    Tedavi
    Ameliyatla ilişkinin kapatılmasına dayanır.
    fkısadevrenin, fistülün)

    DOĞUŞTAN DARLIKLAR

    Doğuştan darlıklar yemek borusunun halka biçiminde daralmalarıdır. Yemek borusunda hızla, dar bölgenin üstünde bir genişlemeye ve zamanla, besinlerin uzun süre kalması nedeniyle, mukozadan başlayıp öteki tabakalara da yayılan bir iltihaba yolaçarlar.
    Teşhis Klinik belirtiler
    Doğumda değil, günlerce ya da haftalarca sonra ortaya çıkarlar. Darlık, yutma güçlüğüyle (disfaji) ve hızla kesin bir beslenme bozukluğuna doğru ilerleyen besinlerin ağza geri gelmesiyle ortaya çıkar. Kesin besin alamama durumu, acil tedavi gerektirir.
    Tamamlayıcı muayeneler
    Özellikle röntgen filmi çekmeyi kapsarlar.
    Yemek borusunun bir bölümünde az ya da çok önemli bir darlık ya da tıkanma gösterecek bir yemek borusu-mide-onikiparmak barsağı geçişi filmi çekilir.
    Evrim
    Gerek tıbbi, gerek cerrahi tedaviden sonra evrim iyidir.
    Ayırıcı teşhis
    Hastalık, iltihap kökenli bir darlıktan, yani mide sıvısının yemek borusuna kaçmasının yolaçtığı bir yemek borusu bczununa (ülser) bağlı bir darlıktan ayırdedilmelidir. (Mide sıvısının yemek borusuna kaçması, bir diyafram fıtığına bağlıdır.)

    Tedavi

    Yemek borusu tıkanması tam ise, karın yoluyla mideye cerrahi olarak bir boru konmalıdır. Böylece çocuğun beslenmesi sağlanır; öte yandan yerel olarak darlık bölgesi çıkarılarak, yemek borusu ucuca dikilir. Yani darlık bölgesi çıkarılır ve yemek borusunun sürekliliği yeniden sağlanır. Tıkanma tam değilse, çapı.giderek artan sert sondalarla, darlık ortadan kalkana kadar genişletmeler yapılır.

    DOĞUŞTAN BÜYÜK YEMEK BORUSU

    Çok seyrek raslanan bir oluşum bozukluğudur. Yalnızca ikincil büyük yemek borularına sık raslanır.
    Doğuştan büyük yemek borusu, yemek borusunun çeperinin kalınlaşmasıyla birlikte, ilerleyici genişleme ve uzamasıdır.
    Neden
    Bu doğuştan oluşum bozukluğunun nedeni pek iyi açıklanamamıştır. Yemek borusunun hareketliliğinde bir bozukluk sözkonusu olduğu sanılmaktadır. Tedavi ameliyata dayanır.

    Teşhis

    Teşhisi çok güç olan bu hastalık, ancak uzun yıllar süren evriminden sonra belirlenebilir.
    Klinik belirtiler

    Yavaş yavaş şunlar yerleşir:

    — zaman zaman ortaya çıkan ağrılı bir yutma güçlüğü;
    — yatar durumda kolaylaşan ve nefes borusuna kaçarsa öksürük ve akciğer ihtilaflarına yolaçabilen besinlerin ağza geri gelişi;
    — genel durumun giderek bozulması.

    Tamamlayıcı muayeneler

    Röntgen muayenesi
    Yemek borusu-mide-onikiparmak barsağı geçişi filminde, mide ağzı düzeyinde bir darlık bölgesi olan iğ biçiminde anormal bir genişleme görülür.
    Yemek borusu içine bakma (özofagoskopi)
    Darlığı açıklayıcı bir engel bulunmadığını doğrulamaya yarar.
    Evrim
    Hastalık tedavi edilmezse, ağır ağır ciddileşmeye doğru gider ve günün birinde gerek tıbbi, gerek cerrahi bir tedaviye başlamayı zorunlu kılar.

    Tedavi
    Tıbbi tedavi
    Üstündeki genişlemenin nedeni olan darlık bölgesinin, çapı giderek artan sert sondalarla genişletilmesine dayanır.
    Cerrahi tedavi
    Daha güvenli olan bu tedavi biçiminde, Hel-ler ameliyatı uygulanır. Bu cerrahi girişim yönteminde, göğüs ya da karın yoluyla mide ağzı ortaya konur. Mide ağzındaki darlığın üstüne yapılan uzunlamasına bir kesiyle, aşırı gelişmiş kas lifleri mukozaya kadar kesilir. Mukoza sağlam bırakılır.
    Yani, anormal bir kalınlaşmayla darlığa yol-açan yemek borusu çeperinin kasları kesilir.

    SONRADAN EDİNİLEN OLUŞUM BOZUKLUKLARI YEMEK BORUSU DİVERTİKÜLLERİ

    Yemek borusu divertikülleri yemek borusu çeperinden dışarı doğru çıkıntı yapan ve boşluğa «boyun» adı verilen bir delikle açılan kese biçiminde yapılardır. 2 grupta, sınıflandırılabilirler: Boyun düzeyinde bulunan yutak-yemek borusu sınırı divertikülleri (en tipik biçim); göğüste bulunan gerçek anlamda yemek borusu divertikülleri.
    Bu hastalığa nispeten sık raslanır; daha çok 50 yaşını aşmış kişilerde ortaya çıkar. Uzun süre hiç farkına varılmadan kalabilip raslantıyla teşhis edilebileceği gibi, tersine bozukluklara da yolaçabilir. Yalnızca bu son durum, bir cerrahi tedavi gerektirir.

    Nedenler

    Yutak-yemek borusu sınırı divertikülü, bir «itilme» divertikülüdür. Gerçekten uzun yıllar süresince, bir kassal zayıflık bölgesi gösteren yutak -yemek borusu birleşme yerinin arka çeperini iten besinler tarafından oluşturulur. Bu nedenle, kötü beslenme alışkanlıklarının, özellikle de yemeklerde «büyük lokma» yutmanın, bu hastalığa yolaçtığı ileri sürülür.
    Yemek borusunun göğüs boşluğu içindeki bölümünün divertikülleri genellikle bir «çekilme» divertikülüdür. Akciğer göbeği lenf düğümlerinin iltihabı (verem, v.b.) nedeniyle oluşur.
    Teşhis Klinik belirtiler

    Gizli divertikül durumunda bazen klinik belirtiler yoktur. Öteki durumlarda, bütün yemek borusu belirtileri bulunur:

    — ağrısız, inatçı ve sıvılar için daha belirgin bir yutma güçlüğü; besinleri iyi çiğneme yutma güçlüğünü azaltabilir; bazen, kesenin «boşalmasını» kolaylaştıran bazı baş çevirme hareketleriyle ortadan kalkar;
    — besin ve tükürüğün (özellikle ilk yenen yemeklerin) kusulması.
    Ayrıca, divertikül iltihaplandığı zaman, belirli bir ağız kokusu saptanır.
    Sıvı alınmasından sonra boynun elle yoklanarak muayenesi, bazen kesenin algılanmasını sağlar.
    Tamamlayıcı muayeneler
    Röntgen muayenesi
    Son derece önemlidir.
    Yemek borusunun baryumlu geçiş filmi, divertikülü gösterir. Değişik düzeylerde bulunabilecek başka divertikülleri araştırmak için, baryumun mide ve onikiparmak barsağı geçişleri de izlenir.
    Ayrıca, birlikte bulunabilecek bir kaim barsak divertikülozunu (çok sayıda divertikül) araştırmak için, baryumlu lavman yapılır.
    Yemek borusu içine bakma (özofagoskopi)
    Divertikül düzeyinde her türlü kanser varsayımını olanak dışı bırakmak için yapılır.
    Evrim
    Divertikülün hiç bir belirti vermeyebileceğini daha önce gördük. Ama tersine, daha önce sayılan belirtilerin ağırlaşmasıyla ve iştah yitimi, zayıflama ve genel durum bozulmasıyla birlikte olan divertiküller de vardır. Başlıca ihtilat, divertikülün iltihaplanmasıdır (djvertjküjjt), ağıza geri gelen besinlerin soluk borusuna kaçmasına bağlı solunum ihtilatlarma ve ateş nöbetlerine yolaçar.
    Hastalığın öteki biçimleri
    Bunlar bronş çevresi divertikülleri ve diyaf-ramüstü divertikülleri olarak ikiye ayrılan gerçek anlamda yemek borusu divertikülleridir. Birinciler çoğunlukla sessiz (gizli) durumdadırlar. Belirti verdiklerinde, belirtiler solunumla ilgilidir; yemek borusu-soluk borusu arası ilişkinin birlikte olması durumunda artarlar. Diyaframüstü divertiküüer, genellikle başka bir anormallikle (diyafram fıtığı ya da büyük yemek borusu) ya da bir urla birliktedirler.

    Ayırıcı teşhis

    Başlıca sorun, yutma güçlüğünün nedenini saptamaktır. Ama bü arada yutma güçlüğü, divertikül varlığını ortaya çıkaran tamamlayıcı muayeneler yapmaya yönelterek, teşhise de yardımcı olur.
    Tedavi
    Genel bir muayene sırasında raslantısal olarak teşhis edilmiş ve herhangi bir rahatsızlığa yolaçmayan bir divertikül, hiç bir tedavi gerektirmez. Buna karşılık, divertikül klinik olarak belirti vermeye başlayınca ya da tedavi gerektiren bir hastalıkla birlikte bulunuyorsa, hemen ameliyat öncesi bir bilanço yapılır.
    Tek geçerli tedavi, divertikülün çıkarılması ve boynunun dikilmesidir. Böyle bir girişim (en çok yutak-yemek borusu sınırı divertikülü durumunda uygulanır), yalnızca 10 gün kadar hastanede yatmayı gerektirir.

    BÜYÜK YEMEK BORULARI

    Göğüs düzeyinde çapı ve uzunluğu artmış her yemek borusuna «büyük yemek borusu» denir. Çeşitli tipleri vardır:

    — doğuştan (doğuştan oluşum bozuklukları bölümüne bakınız) büyük yemek borusu;
    — yemek borusu alt bölümünün organik bir hastalığına bağlı ikincil büyük yemek borusu;
    — işlevsel büyük yemek borusu.
    İkincil büyük yemek borularına yüzde 10 oranında raslanır. Çeşitli nedenlerinin başlıcaları mide ağzı (kardiya) kanseri ve yemek borusu-mide arası deliğe (yani mide ağzına) yayılmış midenin büyük çıkıntısı kanseridir. İşlevsel büyük yemek boruları en sık Taşlananlardır. Nedenleri konusunda fazla bir şey bilinmemekle birlikte, çoğunlukla çok sinirli kişilerde bir korku ve heyecandan sonra ortaya çıktıkları saptanmıştır. Büyük yemek borusunun tipine göre tedavi değişmekle birlikte, cerrahi tedavi en sık başvurulan tedavidir.
    Burada, en sık görülen durum olan işlevsel büyük yemek borusunu inceleyeceğiz.

    Nedenler
    «İşlevsel» terimi, bu hastalığın, nedenleri konusunda fazla bir şey bilinmediğini crtaya koyar. Yalnızca yemek borusunun aşağı bölümünün kötü çalışması nedeniyle (mide ağzı besin alınması sırasında bile kapalı kalır) ortaya çıktığı bilinmektedir. Böylece besinin mideye geçişi engellenir, besin yemek borusunda beklemek zorunda kalır ve zamanla yemek borusu genişler. Biçim bozukluğundan, yemek borusundaki bu bekleme sorumludur. Yemek borusunun biçimi bir kez bozulunca, bir daha düzelmez.
    İşlevsel büyük yemek borusunun görüldüğü kişiler genellikle çok heyecanlı ve sinirli, sıkıntılı kimselerdir. Her büyük heyecan ve korku bunlarda, hastalığın bir nöbeti olarak belirti verir.
    Aynı biçimde, uyuşturucu madde tutkunlarında, içsalgı ve sinir sistemi bozukluğu olan kişilerde de büyük yemek borusuna raslanmıştır.

    Teşhis Klinik belirtiler

    Hastalığın gelişmesi ilerleyicidir.
    Başlangıçta, farkına varılabilen anormallikler yalnızca, hafif bir yutma rahatsızlığıyla birlikte ağrı duygusudur. Daha sonra, belirtiler artar ve şunlar saptanır.
    — besinlerin yemek borusunda takılma duygusu biçiminde bir yutma güçlüğü; bu, yemeklerde giderek artar ve bir solunum rahatsızlığına, hattâ boğulma duygusuna yolacar. Yutma güçlüğü, katı besinlere oranla, sıvılarda daha çoktur;
    — ağıza besin artıkları içeren ekşi su gelmesi (bazen inatçı öksürüklerle birliktedir).
    Genel durum değişkendir. Bazı hastalar çok zayıflamış, buna karşılık bazıları, bozukluktan zarar görmemişlerdir. Büyük yemek borusu belirtilerinin başlıca özelliği, aralarda işlevsel bozuklukların gerilediği nöbetlerle ilerlemedir.

    Tamamlayıcı muayeneler
    Röntgen muayenesi mutlaka gereklidir.
    Akciğer filmi
    Mediyastinin genişlediğini ve bazen, yemek borusunda birikmeyle ilgili bir sıvı düzeyini gösterir.
    Baryumlu yemek borusu geçişi filmi

    Şunları gösterin
    — hastalığın az ilerlediği kişilerde-. İnce, uzamış bir parçayla sonlanan genişlemiş bir yemek borusu. Bu, «turp biçiminde» görünümdür;
    — hastalığın daha eski olduğu kişilerde: Yemek borusu yalnızca genişlemekle kalmayıp, aynı zamanda uzamış, uç bölümü yataylaşıp «çorap biçimi» ya da «S biçimi» görünüm vermektedir.
    Bu filmlerde, aşağı yemek borusu düzeyinde yapısal bozun bulunmaz.
    Yemek borusu içine bakma (özofagoskopi)
    Son derece dikkatle uygulanmalıdır; ama yapısal bozun bulunmadığını doğrulamak için mutlaka gereklidir.

    Evrim
    Evrim, kişiden kişiye büyük ölçüde değişir. Ama her zaman, sürekli değil, nöbetler biçimindedir.
    Bazı hastalar, yalnızca duygusal bir şoktan (üzüntü, heyecan, korku) sonra ortaya çıkan ve az ya da çabuk yiten kısa süreli yutma güçlüğünden yakınırlar. Ötekilerde sürekli bir yutma rahatsızlığı bulunur ve buna, her türlü beslenmeyi engelleyen, belirgin yutma güçlüğü eklenir. Bu hastalarda genel durumun bozulacağı açıktır.

    Büyük yemek borusu ihtilaflara yolaçabilir; başlıcaları şunlardır:

    — sık raslanan yemek borusu iltihabı; yemek borusunda sıvı ve besinlerin birikmesine bağlıdır,-bazen nedbeleşme sonucu bir daralmaya yolaçma-sı büyük yemek borusu durumunu ciddileştirir,-
    — sistemli olarak araştırılması gereken kötücül yozlaşma; ama kansere özgü belirtilerin, üstüne eklendikleri büyük yemek borusu belirtilerinden ayırdedümesi güçtür,
    — genişlemiş yemek borusunun komşu organlara bası yapması, bu bası bir solunum güçlüğüne ya da hıçkırığa (diyafram sinirlerinin bası altında kalmasıyla) yolaçabilir;
    — tehlikeli olan, ama çok ender raslanan yemek borusu delinmesi;
    — geri çıkıp soluk borusuna kaçan besin artıklarının yolaçtığı ikincil solunum sistemi enfeksiyon ihtilatları.

    Hastalığın öteki biçimleri
    Hastalığın öteki biçimleri, ikincil büyük yemek borusu bozunlandır.
    Belirtileri işlevsel büyük yemek borularmda-kinden çok farklı değildir. Bununla birlikte, neden olan yapısal bozun kendi özel belirtilerini, büyük yemek borusununkilere karıştırabilir.
    Nedenleri çok çeşitlidir. Ama özellikle yemek borusunun alt ucu ve mide ağzı kanseri ve yemek borusunun alt ucuna yayılmış midenin büyük çıkıntısı kanseri üstünde durulmalıdır.
    Bu gibi büyük yemek borularının tedavisi, herşeyden önce yapısal bozunun tedavisine dayanır.

    Ayırıcı teşhis
    Sorun, büyük yemek borusu teşhisini koymak değil, işlevsel mi ikincil mi olduğunu saptayabilmektir. Yapısal bir bozun bulunup bulunmadığını, tamamlayıcı muayeneler gösterir.

    Tedavi
    İkincil büyük yemek borusunda tedavi, her-şeyden önce nedeninin tedavisidir. Olanaklara göre, iyileştirici ya da yalnızca geçiştirici cerrahi girişim sözkonusu olacaktır.
    İşlevsel büyük yemek borusu karşısında, civa-lı sondayla daralmış bölgenin genişletilmesi, basınç altında zorlu genişletme ve aşağı yemek borusu bölümünü genişleten cerrahi tedavi olanakları arasında seçme yapılır. Avrupa’da en çok uygulanan cerrahi tedavidir. Yüzde 90 başarı sağlayan kalıcı bir tedavidir. Karın yoluyla yapılan ameliyat kolaydır. Bu yöntemin başarısızlığı durumunda, genişletmelere başvurulur.
    Genişletmeler, tekrarlama olasılığını ortadan kaldırmadığı ve bazı tehlikeleri olduğu için (yemek borusu yırtılması; kanama; mikroplu yemek borusu içeriğinin mediyastine akmasına yolaçan delinmeye bağlı mediyastin iltihapları) pek sık uygulanmaz.
    46000

    www.sagliksitemblogcu.com

    • delicious
    • digg
    • reddit

Yorum yazın

*


Henüz yorum yok. İlk siz olun!

Copyright 2010 Alerjiyletanistim.com. All Rights Reserved