• Konka Hastalığı

    Posted 11 Eylül 2010 By alerjiyletanistim.com in Alerji Türleri ve Hastalıkları With | No Comments Konka Hastalığı

    KONKA HASTALIKLARI ve CERRAHİSİ
    Dr. Çağdaş ÖZTÜRK, Nisan 2004

    ANATOMİ

    A. Morfoloji

    Nazal kavitede, her iki lateral duvarda, üst üste yerleşmiş olan üçer adat konka vardır. İnferior konka ayrı bir kemik iken, orta ve üst konka ethmoid kemiğin parçalarıdırlar. %15 ile %60 oranda bazı olgularda supreme konka olarak adlandırılan 4. bir konka daha vardır. Alt konka burun girişinden nazofarenkse kadar uzanır ve konkaların en büyüğüdür. Burun lateral duvarı ve alt konka arasında inferior meatus yer alır ve buraya nazolakrimal duktus açılır. Orta konka alt konkadan biraz daha kısa ve küçüktür. Lateral burun duvarı ile arasında orta meatus yer alır ve buraya maksiller ve frontal sinüs ile anterior ethmoid hücreler açılır. Üst konka ise en kısa ve küçük olandır ve posterior ethmoid hücrelerin açıldığı superior meatusun üzerindedir. Supreme konka ise çok küçük olup üst konkanın superiorunda yerleşir. Orta konka 3 bölümden oluşur. İlk bölüm önde olup, sagittal planda yerleşir ve kafa tabanına vertikal olarak cribriform plate ile lateral lamella arasına yapışır. 2. parça 1/3 orta bölümü oluşturur ve frontal planda yerleşim gösterir (graund lamella). Bu parça lamina papyreceaya oblik tarzda yapışır. 3. parça ise horizontal plandadır ve palatin kemiğin perpendicular plate’ine yapışır.

    B. Vaskularizasyon

    Esas olarak alt ve orta konka sfenopalatin arterden ayrılan posterior lateral arterden üst supreme konka ise anterior ve posterior ethmoid arterlerden beslenirler. Venöz dönüş arteriyel beslenmeye paraleldir. Anterior ve posterior ethmoid dalların venöz dönüşü genelde. Orbit, anterior kraniyal fossa veya ethmoid hücrelerin venlerinedir. Bu yönelim nazal enfeksiyonların kafa içine yayılımına bir yol oluşturur. Sfenopalatin ven ise pterigoid pleksusa drene olur, sonra bu akım maksiler ven, fasial ven veya kavernöz sinüse yönelebilir.

    Konkaların lenfatik drenajı ise antirorda derin üst servikal lenf nodlarına, posteriorda ise retrofarengeal lenf nodlarına olur.

    C. İnnervasyon

    a. Duyu İnnervasyonu
    1. Anterior ve posterior ethmoid sinirler
    Post ethmoid sinir üst konka mukozasının anka üst kısmının bir kısmını, anterior ethmoid sinir ise her üç nazal konkanın anterior uçlarını innerve ederler. Bu sinirler duyularını trigeminal sinirin oftalmik dalına ulaştırırlar.
    2. Superior posterior lateral nazal sinir
    Sfenopalatin sinirin dalıdır ve üst ve orta konkaların arka kısımlarının duyusunu taşır.
    3. İnferior posterior lateral nazal sinir
    Sfenopalatin sinirin dalıdır ve üst ve orta konkaların arka kısımlarının duyusunu taşır.

    b. Otonomik İnnervasyon
    Nazal hava yolu sirkülasyonunun temel kontrolü otonomik sinir sistemi tarafından yapılmaktadır. Konkaların kanlanması, düzenlenmesi ve sekresyonların niteliği açısından çok önemlidir.

    1. Parasempatik İnnervasyon
    Nöroefektör maddesi asitlkolindir. Supereior salivatuar nükleustan başlar. Vidian sinir olarak sfenopalatin gangliona gelir. Buradan superior ve inferior posterior nazal sinirler yoluyla burun boşluğuna ulaşırlar. Parasempatik innervasyon sonucu konkalarda vazodilatasyon nedeniyle büyüme ve dolayısıyla burun tıkanıklığı, bol miktarda sekresyon oluşur.
    2. Sempatik İnnervasyon
    Nöroefektör maddesi noradrenalindir. İlk beş servikal vertebranın ventral spinal köklerinden çıkan sempatik turunkus ile başlarlar ve superior servikal gangliona ulaşıp burada sinaps yaparlar. Daha sonra internal karotis çevresinde petröz bölgeye gelir; burada karotid pleksus adını alır. Daha sonra sfenopalatin gangliondan sinaps yapmadan geçerek nazal kaviteye ulaşırlar.

    Sempatik innervasyon konkalarda vazokonstriksiyon dolayısıyla küçülmeye, burun sekresyonunda azalmaya yol açar. Sempatik ve parasempatik sinirlerin aynı anda uyarılması sonucunda vazokonstriktör etki daha belirgindir.

    HİSTOLOJİ

    Konkalar üç katmandan oluşur. Medial ince mukoza, ortada kemik tabaka ve lateral kalın mukoza.

    Konkalar, goblet hücreler içeren yalancı çok katlı silli kolumnar epitel ile örtülüdürler. Bunun istisnaları ise alt konka ön ucu ve üst konka lateral yüzüdür. Alt konka ön ucunda örtü nazal vestubulde olduğu gibi keratinize olmayan yassı epiteldir. Üst konka lateral yüzü ise olfaktör mukoza ile örtülüdür. Goblet hücreleri mukcu, glikoproteinler, lizozimler, polisakkaritler gibi nazal fizyolojide önemli salgıların salgılanmasından sorumludur.

    Konka histolojisinin önemli bir karekteristiği de, mukozada yer alan çok sayıda ince duvarlı düz kaslar tarafından çevrili venöz sinüslerin bulunmasıdır. Alt konkada venöz sinüsler, orta konkada ise goblet hücreleri ve submukozal bezler daha fazladır.

    FİZYOLOJİ

    Konkalar nazal fizyolojiye 4 önemli görevi yerine getirerek katkıda bulunurlar.
    1. Nazal rezistans ve havayolu:
    Burundan geçen hava akımının en önemli kısmı orta meatustan, daha az kısmı alt meatustan, en az da burun pasajının superiorundan olur. Alt konkanın şişmesinin ve daralmasının havayoluna doğru akımı kontrol ettiği düşünülmektedir. Fizyolojik Siklus; Normal insanların %80’inde görülen 30 dk – 3 saat arasında bir tekrarlayan, pasajın bir tarafının genişlerken diğer tarafın konkaların konjesyonuna bağlı daralmasıdır. Total nazal rezistansta farklılık olmaması nedeniyle anatomik bozukluk olmadığı sürece kişiler tarafından hissedilmez.
    2. Hava ısısının ayarlanması:
    Nostriller seviyesinde -5oC – +55oC’ye kadar olabilen hava ısısını koana seviyesinde 31-37oC arasına getirilir.
    3. Humidifikasyon:
    Nazal mukoza günde 1-2 litre mukus salgılayarak nostriller seviyesinde %0 bile olabilen nem oranını koana seviyesinde %95-100’e çıkarır.
    4. Filtrasyon:
    Mukus seviyesinde 4,5 mm’den büyük partiküllerin %90’ı solunum havasından temizlenir.

    KONKA FONKSİYONLARININ ÖLÇÜLMESİ

    a. Nazal hava akımı:
    1. Rinomanometre: Normalde sakin bir solunumda nazofaringeal basınç -1 cm H20 ile +1 Rinomanometre H20 arasında değişir. Bu basınç farkıyla saniyede 0,2-1 H arası hava akımı elde edilir. Burunda tıkanıklık varsa aynı hava akımını sağlamak için daha fazla basınç farkı oluşturmak gerektiği prensibine dayanarak oluşturulmuş bir yöntemdir.
    2. Akustik Rinometre: Ses dalgalarının burun içerisinde dağılımı ve yansıması bilgisayar analizi ile değerlendirilir. Pasajın anatomik yapısı ve tıkanıklığın yeri hakkında fikir edinilebilir.

    b. Silyum fonksiyonu:
    Alt konkanın üst kısmına sürülen metilen mavisinin 30 saniyede bir yutkunmayla orofarenksde gözlenmesine kadar geçen süreci ölçen bir testdir. Silier diskineziden şüpheleniyorsa mukozadan alınan örnek elektron mikroskobu ile incelenebilir.

    c. Nazal mukus:
    Vizkosite ve pH değerlendirilebilir. Normal mukus ph’ı 6,8-7,4 arasındadır. Ph değişiklikleri silyum fonksiyonlarını bozabilir ve mukus transport zamanı uzar.

    d. Nazal sitoloji:
    Burun içinden alınıp Lam üzerine yayıldıktan sonra kurumaya bırakılıp daha sonra Giemsa-Wright veya Hansen boyaları ile boyanan mukusun incelenmesi özellikle alerjik rinit ve alerjik olmayan rinitler arasında fikir verebilir.

    KONKALARI ETKİLEYEN HASTALIKLAR

    Konkalar pek çok hastalıkta etkilenerek, burun tıkanıklığına, rinoreye, postnazal akıntıya, temas baş ağrısına, obstrüksiyona bağlı sinüzit semptomlarına, kabuklanmaya yol açabilirler.

    a. Akut Rinit: Değişik virüsler tarafından meydana getirilen akut rinit’de konkalar ödemli ve kırmızı görülür, silier fonksiyon bozulur, konkada ödem inlamatuar hücre infiltrasyonu vardır.

    b. Alerjik Rinit: Bir erken hipersensitivite reaksiyonu’dur. Allerjen tarafından duyarlı hale gelen bireylerde IgE’ler mast hücre membranına yapışık olarak tekler ve tekrar allerjenle karşılaşınca mast hücrelerde degranülasyon sonucunda vazodilatasyon, artmış vasküler permeasyon ve artmış sekresyona yol açarlar. Konkalar soluk ödemli ve şiş görünümdedir ve yoğun sekresyon mevcuttur.

    c. Vazomotor Rinit: Burun otonomik innervasyonunda dengenin parasempatikler lehine değişmesi sonucu; sekresyon artışı, vazodilatasyon, ödem ve burun tıkanıklığıyla karakterize bir patolojidir. Konkalar büyük, soluk veya normal renktedirler. Alerjik rinitteki konka görünümüne benzerler. Alerji hikayesi yoktur, alerji testleri negatiftir.

    d. İlaca Bağlı Rinit: Topikal dekonjestanların uzun süreli kullanımı sonrası oluşan ödemli, vazodilate, konjesyone hipertrofik konka ile karakterizedir.

    e. Kronik Hipertrofik Rinit: Genel olarak rinitlerin hemen hepsinin terminal safhasını ifade eder. Başlangıçta konkaların hafif girintili çıkıntılı görünümü ödem nedeniyle kaybolur. Konka yüzeyi düzleşir ve genişler. Olayın süregenleşmesi sonucu mukoza ödemli ve yamalı görünüm alır. Daha ileri evrede mukozada papiller tarzında mukozal yükseklikler oluşur ve bu durum papiller hiperplazi olarak bilinir. Bazı hastalarda ise mukoza altında küçük nodüler görünüm olabilir. Bu durum fibromatöz hiperplazi olarak adlandırılır.

    f. Atrofik Rinit: Kıvamlı salgı, krutlanma ve kötü koku ile karakterize bu hastalıkta mukozada ve konkalarda atrofi vardır ve nazal kavite genişlemiştir.

    g. Kronik Maksiler Sinüzit: Alt konka hipertrofisine yol açabilir. Bunun nedeni konka venöz ve lenfatik drenajın bloke olmasıdır.

    TEMAS BAŞAĞRISI

    Son zamanlarda noradrenalin, asetilkolin nörotransmitterlerin yanında mukozal temas bölgeleri açısından önemli bir mediatör olan substance P maddesi üzerinde durulmaya başlandı. SP myelinize olmayan C liflerden oluşan sensöriyal afferent nöronlarda bulunan mediatörlerden birisidir. Burun mukozasında bulunan polimodal reseptörlerin enfeksiyon, basınç, temas vb. nedenlerle uyarılması sonucu bu bilgi deymelinize C lifler ile kortexe ulaştırılmakta ve ağrı olarak hissedilmektedir. Bu ağrının merkeze ulaştırılması ortodromik cevap olarak bilinir. Ortodromik cevap kendisiyle ters yönde yani kortexden perifere doğru antidromik cevabı başlatır. Antidromik cevap ile burun mukozasında substance P maddesi salgılanır. SP vazodilatasyona, salgı artışına ve nörojenik ödeme yol açar. Dolayısıyla temas eden yüzey artar ve daha çok SP salgılanır ve hastada sürekli ağrıya neden olan kısır döngü başlar.

    ORTA KONKA PATOLOJİLERİ

    a. Hipertrofik Orta Konka: Rinoskopide konka bülloza gibi görünen ancak tomografide içinde pnömatizasyon olmamasıyla ayrılan bir patolojidir. Orta meatusta obstrüksiyonla sinüzite yol açabilir veya mukoza teması sonucu başağrısı yapabilir.

    b. Lateralize Orta Konka: Normal yerine göre daha lateralde yerleşmiş, bu nedenle de orta meatus bloğu ve temas nedeniyle ağrı yapabilen bir patolojidir.

    c. Paradoks Orta Konka: Orta konkanın konveksitesinin medial yerine laterale doğru olması halidir. Orta konka girişini obstrükte edebilen bu anatomik varyasyonun prevelansı %2-32 arasında bildirileştir. Her zaman semptom vermemekle beraber orta mea obstrüksiyonu yaparak, drenaj bozukluğu veya temas başağrısına neden olabilir.

    d. Konka Bülloza: İlk olarak 1739’da Santoroni tarafından tanımlanmıştır. Konka içinde değişik oranlarda hava bulunması ile karakterizedir. Çoğunlukla orta konka içinde bulunur; diğer konkaların pnömotizasyonu litaratürdeki birkaç vaka ile sınırlıdır.

    İnsidansı semptomatik hastalarda %5,7-55, asemptomatik hastalarda %10-20’dir. Olguların %45’inde bilateral, %55’inde unilateral olarak belirtilmiştir.

    Bolger ve arkadaşları kronik sinüzitli olgularda BT ile yaptıkları araştırmada konka büllozanın sıklığını ve lokalizasyonunu tespit etmişlerdir.

    Konka bülozalı olgularda, pnömotizasyonun;

    - %46,2’sinde orta konkanın vertikal kısmında

    (Tip I – Lameller)

    - %31,2’sinde orta konkanın alt ve bülloz kısmında

    (Tip II – Bülloz)

    - %15,7’sinde konkanın tümünde

    (Tip III – Ekstensiv)

    olduğu tespit edilmiştir.

    Konka bülloza varlığı her zaman cerrahi gerektirmez. Çok büyük olduğu durumlarda, orta meatusta tıkanıklığa veya temas başağrısına yol atığında cerrahi gerektirir.

    ORTA KONKA ANATOMİK VARYASYONLARI İLE KARIŞABİLEN OSTEOMEATAL KOMPLEKS ANATOMİK VARYASYONLARI

    a. Aşırı Pnömotize veya Prolabe Ethmoid Bulla: Bulla ethmoidalis, ön ethmoid hücrelerden birisidir.
    Pnömotizasyonu ve prolabe olması OMK’da obstrüksiyon ve çevre anatomik yapılarla (özellikle orta konkayla) temas alanları oluşturabilir.
    Prevelansı %1,3-37 arasında değişmektedir.

    b. Double Orta Konka: Unsinat çıkıntının anatomik varyasyonudur.
    Mediale kıvrıntılı unsinat çıkıntılı, bir şapkanın kenarı gibi öne doğru kıvrılarak orta meadan çıkabilir ve ikinci bir orta konka olarak görülebilir.
    Bu durum Kaufmann tarafından “double” orta konka olarak isimlendirilmiştir.
    Kıvrıntılı unsinat çıkıntı semptomatik olgularda %4,4-30 arasında, asemptomatik olgularda %16 olarak bildirilmiştir.

    Belirlenen her anatomik varyasyonun patolojik olayların gelişmesine katkısının olmadığını ve bu nedenle cerrahi tedavi gerektirmediğini unutmamak gerekir.

    CERRAHİ TEDAVİ

    Konkaya yönelik küçültücü cerrahiler 5 ana başlık halinde incelenebilir.
    A. Enjeksiyon
    B. Mekanik
    C. Destrüktif
    D. Eksizyonel
    E. Nörektomi

    A. ENJEKSİYON TEKNİKLERİ

    a. Kortikosteroid Enjeksiyonu: Etikisi 1-2 saat içinde başlar ve 4-6 hafta devam eder. Sistemik steroid etkileri görülmez. Yüzde kızarma gibi minör yan etkilerle beraber, çok nadirde olsa retinal arter vazospazmı veya embolisine bağlı körlükler görülmüştür. Bu komplikasyonu önlemek için önce dekonjestan uygulanmalı, küçük molekül ağırlıklı preperatlar kullanılmalı ve enjeksiyon submukozal olarak çok fazla posteriora gitmeden yapılmalıdır. Öncelikle dekonjestan yapılmalı ve bunun içinde %2’lik lidokaine ve %0,5’lik adrenaline emdirilmik tamponlar kullanılmalıdır. Enjeksiyon içinde 40 mg’lik triamsindone asetattan 1 ml hazırlanmalıdır. Tamponlar alındıktan sonra alt konka ön ucuna submukozal olarak 0,5 ml enjeksiyon yapılır.

    b. Sklerozan Madde Enjeksiyonu: %5 sodyum marrhuate enjeksiyonu ile konka küçütülmesi günümüzde artık terk edilmiştir.

    B. MEKANİK YÖNTEMLER

    Alt konka lateralizasyonu (out fracture):
    Mekanik olarak alt konkanın lateralize edilmesidir. Basitçe alt konka lateraline yerleştirilen bir elevatör yardımıyla konkanın mediale itilerek kırılması, sonrasında da medialdan itilerek lateralizasyonu yapılması şeklindedir. Kırığın tam olduğundan (yaş ağaç kırığı olmadığından) emin olunmalı, bu işlem birkaç kez emin olunana kadar ve konka lateral duvara dayanana kadar tekrarlanmalıdır. Bunun dışında Legler tarafından önerilen önce konka kemiğinin osteotomi yapılarak kırılması ve ardından lateralize edilmesi ve Gray tarafından geliştirilen konka kemiğinden kama şeklinde parça çıkarılmas, sonrasında lateralize edilmesi şeklinde uygulanabilen tekniklerde kullanılabilir. Kolay, hızlı uygulanabilen, kanamasız ve komplikasyon taşımaması avantajdır. Dezavantajları ise konkanın kısa sürede eski pozisyonunu alması nedeniyle yeterli bir fayda sağlamadığı yönündedir.

    C. DESTRÜKTİF YÖNTEMLER

    a. Koterizasyon: Elektro-koterizasyon yoluyla konkanın küçültülmesi gerçekleştirilir. Lineer yüzeyel koterizasyon, submukozal diatermi uygulanabilir.

    Lineer yüzeyel koterizasyon; Lokal anestezi altında kolaylıkla uygulanabilir. İşlem lokal ve topikal anestezi sonrası, alt konkanın inferior ve medial kısmından koterize edilerek bir mukoza ve submukoza şeridinin çıkarılmasından ibarettir. Mukoza hasarından dolayı, mukozal transport zamanında uzama, kabuklanma dezavantajları vardır.

    Submukozal koterizasyon; monopolar veya bipolar iğne elektrotlar kullanılarak uygulanır. Bu prosedürde iğne elektrotlar konka ön ucundan kemiğe değmeyecek şekilde konka içine sokulur. Aksi takdirde osteit ve kemik nekrozları görülebilir. Elektrot kemiğin medialinde kalacak şekilde yerleştirilir ve her seferinde 20 sn koterizasyon yapılır. Mukoza hasarı yaratmadığı ve daha az kabuklanma yarattığı için extramukozal prosedüre tercih edilir. Bu yöntem konka latarelizasyonu ve submukozal steroid enjeksiyonu ile beraber uygulanabilir.

    b. Kriyo Cerrahi: Sıvı nitrojen veya sıkıştırılmış nitröz oksit kullanılır. Teknik olarak lokal anestezi altında, dekonjestan sonrası kriyo probu konka medial mukozasına iyice bastırılır. Probun yaklaşık 3-4 mm bir derinliği dondurması 30 sn civarında sürer. Donma sırasında prob konkaya yapışır, bu nedenle prob doku eriyene kadar yerinden çıkarılmaz. İşlem sonrası birkaç içerisinde donan konka bölümü nekroze olup düşer ve genelde 2-3 hafta süren bir iyileşme dönemi sonrası arka epitelize olur. İşlem etkisi bir yıl civarında sürer, daha sonra tekrarlanma gerektirebilir. Kriyo cerrahide goblet hücre nekrozu diğer yöntemlere göre daha belirgindir. Bu nedenle özellikle vazomotor rinitte tercih edilir.

    c. Lazer: Lazer, dokular tarafından absorbe eden ışın üretir. Lazerin konkada kullanımında en büyük avantajı ve diğer destrüktif yöntemlerle üstünlüğü kanama kontrolüdür. Genellikle lokal anestezi atlandı uygulanabilir, postoperatif tampon kullanılmasına çoğu zaman gerek kalmaz. CO2, YAG, Argon, KTP lazerler kullanılmaktadır. Lazer ile hem submukozal koagülasyon yapılabilir hemde rezeksiyonda kesici olarak kullanılabilir. Konka kütlesini küçültücü etkisinin yanında salgı bezlerinde atrofiye yol açarak sekresyonları belirgin azalttığı gösterilmiştir. Dolayısı ile alerjik rinitli hastalarda iyi bir seçenektir.

    Alt konkanın medial duvarı boyunca önden arkaya doğru 3 lineer hat, boyunca uygulanır. Avantajları olmakla beraber hem çok pahalı ekipman gerektirmesi, hemde hala çözümü zor olan teknik kullanımı ve postop uzun süreli eskar oluşumu ve mukoza hasarı oluşturma gibi dezavantajları vardır.

    d. Radyofrekans: Daha önceki submukozal diatermi yöntemlerinde mukozada harhangi bir etki görünmeden submukozal ne kadar hasar oluşturduğu hakkında fikir sahibi olmak mümkün değildi. Az yada fazla tedavi yapılması olasıydı. Oysa radyofrekans ile dokuda oluşan ısı miktarı, total enerji transfer miktarı ve kullanılan güç cinaz üzerinde görülebilmekte; bu sayede hem optimal tedavi yapılabilmekte hemde tedavide standardizasyon mümkün olmaktadır.

    Dekonjestan sonrası, radyocerrahi elektrodu konka ön ucundan 14-16 mm kadar içeriye sokulur. Elektrodun mukozayı delmemesine özen gösterilmelidir. Her konkaya bir kez enerji verilmesi yeterlidir. 400-700 joule enerji (75oC-85oC) verilir. Nadiren çok büyük konkalarda iki giriş yapılabilir, ancak verilecek enerji 700 Joule’ü geçmemelidir. Elektrodun giriş yerindeki rahatsızlığın dışında komplikasyon beklenmez.

    Bu işlem yüzeyel anasteziyi takiben infiltratif lokal anestezi altında çok kolay uygulanabilen, kanama, kabuklanma beklenmeyen, tampon kullanmayı gerektirmeyen iyi bir yöntemdir.

    Şapçı ve arkadaşları radyofrekans, lazer ablasyon ve parsiyel türbinektomiyi karşılaştıran bir çalışmada yapmışlardır. Bu çalışmada lazer ablasyonun, nazal obstrüksiyonu azaltırken mukosiliyer aktiviteyi ileri derecede bozduğunu, radyofrekansın nazal obstrüksiyonu azaltırken nazosilyer aktiviteyi koruduğunu , parsiyel türbinektomi sonuçlarının radyofrekans ile benzer olduğu tespit etmişlerdir.

    D. VİDİAN NÖREKTOMİ

    Belirgin burun akıntısı olan durumlarda özellikle vazomotor rinitte tercih edilebilir. Vidian sinire ulaşmak yöntemin en güç ve kritik kısmıdır. Tarns-nazal, trans-antral, trans-septal ve trans-palatal yaklaşımlar kullanılabilir. Komşuluğundaki kraniyal sinirlerin hasar görmesi gibi ciddi komplikasyonları vardır.

    E. EKSİZYON TEKNİKLERİ

    a. Total Konka Rezeksiyonu: Uygulaması kolay fakat atrofik rinit oluşturması riski nedeniyle çekinilen bir teknikdir. Cerrahi teknik; spesimenin geriye kaçmaması için konka ön ucuna bir sütur konulmasını takiben konka medialize edilir. Daha sonra makas ile konka yapışma yerine mümkün olduğunca en yakın noktadan kesilir. Mutlaka tampon uygulaması gerektirir. Kanama, kabuklanma, sineşi oluşumu ve atrofik rinit gibi komplikasyonları vardır. Moore ve arkadaşları total türbinektomi sonrası %22 ciddi atrofik rinit, %66 kısmı atrofik rinit bildirmişlerdir.

    Aynı zamanda parsiyel türbinektomi ile başarılı sonuç .alınamazsa bir miktar konka eksize edilebilir; fakat konkanın tümü çıkarılırsa bunu bir daha yerine koymak mümkün değildir.

    b. Parsiyel Konka Rezeksiyonu: Amaç olarak, kısmen de olsa konkanın fizyolojik fonksiyonlarını korumak için tarif edilmiş pek çok parsiyel konka rezeksiyonu mevcuttur. Farklılık konkanın neresinin ne kadar alındığı konusundadır. Goode ve Fanous gibi yazarlar; fizyolojik olarak konka ön ucunun obstrüksiyonda daha önemli rol oynadığını doloyısıyla da sadece ön kısmının parsiyel rezeksiyonunun yeterli olduğunu savunmaktadır. Bunun yanında Spector gibi yazarlar özellikle arka ucu üzerinde durmaktadırlar.

    Cerrahi teknik olarak medialize edilen konkanın eksize edilecek kısmının, açılı bir makas ile yada lazer ile rezeke edilmesinden ibarettir. Kanama, kabuklanma riskleri total türbinektomiye nazaran daha az olmakla beraber vardır.

    Parsiyel eksize edilmiş konkanın tekrar hipertrofiye olması olasıdır, Marks yaptığı çalışmada post-operatif birinci ayda %82 olan hasta memnuniyetinin, bir yıl sonunda %41’e düştüğünü belirtmiştir.

    c. Submukoz Konka Rezeksiyonu: Konka kitlesini küçültürken aynı zamanda mukozayı ve mukozanın fonksiyonlarını koruma amacıyla geliştirilmiştir. İlk olarak Spielberg tarafından tarif edilmiştir. Bu teknikte konkal kemiğin eksizyonuyla konka küçülmekte ve aynı zamanda yapılan cerrahiye bağlı skar gelişimide küçülmeye katkıda bulunmaktadır. Bu yöntem özellikle konkal kemiğin hipertrofiye olduğu durumlarda (örn. Septal deviasyonu bağlı kompansatuvar hipertrofi) etkili olmaktadır. Cerrahi teknikte konka ön ucuna superiordan inferiora uzanan ve konka kemiğine kadar derinleşen insizyon yapılır. Daha sonra konka yumuşak dokuları medial ve lateral yüzde subperiostal alanda elevatör kullanılarak kaldırılır. Kemik tümüyle yumuşak dokudan sıyrıldıktan sonra makas kullanılarak lateral duvara yapıştığı yerden kesilir ve çıkarılır. Daha sonra flepler yerine oturtulur ve tampon koyularak operasyon sonlandırılır.

    Mukoza defekti olmaması nedeniyle burun fizyolojisine fazla zarar verilmeyen bu teknikte post-op kabuklanma ve sineşiler nadirdir. Bu yönleriyle iyi bir teknik olarak değerledirilebilse de bu teknik, konka yumuşak doku kitlesini azaltmadığı için konak kemiği hipertrofileri dışında yetersiz kalmaktadır. Ayrıca cerrahide deneyim gerektiriyor olmasıda bir dezavantaj olarak değerlendirilebilir.

    Submukoz rezeksiyon mikrodebrider ile de yapılabilir. Aynı şekilde insizyon yapıldıktan sonra bir elevatör ile insizyondan girilerek mukozal bir cep oluşturulur. Plan submukozal olmalıdır. Daha sonra oluşturulan cepten mikrodebrider sokulur. Kemiğin medialinde ve keskin taraf kemiğe bakacak şekilde önden arkaya hareket ettirilerek stromal doku traşlanır. Mukozayı korumanın verdiği avantajlara sahiptir, ciddi komplikasyonlar görülmemiştir.

    d. Türbinoplasti: Submukoz rezeksiyonda hipertrofik mukozal dokunun yeterince alınaması nedeniyle alternatif olarak geliştirilmiş bir tekniktir. Mabry tarafından tarif edilen tekniğe göre konka kemiğinin tümü ve lateral yüzünde ki mukoza tümüyle çıkarılır. Geriye kalan medial kısımda ki mukoza ile küçük yeni bir konka oluşturulur. Cerrahi teknik olarak konka mobilize edildikten sonra ön yüzüne orta hattan, superiordan inferiora uzanan bir insizyon yapılır. Konkanın inferioru boyunca posteriora doğru bu insizyon uzatılır. Daha sonra elevatör yardımı ile konka kemiği üzerindeki yumuşak dokular konka medial yüzünde eleve edilir. Elevasyon konka alt yüzündeki insizyonla birleştirilir, medialde ki flep korunarak hazırlanmış olur. Daha sonra bir makas yardımıyla konka kemiği ve konka lateralinde ki mukoza burun lateraline yapıştıkları yerden kesilir. Kanama kontrolü yapıldıktan sonra medialdeki mukoza laterale çevrilerek açık kemik yüzeyine yatırılır ve tampon yerleştirilerek operasyona son verilir. Postoperatif kanama, kabuklanma ve yapışıklık riskleri total ve parsiyel konka rezeksiyonuna göre daha az olmakla beraber vardır.

    Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi

    • delicious
    • digg
    • reddit

Yorum yazın

*


Henüz yorum yok. İlk siz olun!

Copyright 2010 Alerjiyletanistim.com. All Rights Reserved